體檢常識(shí)：腦癱體格檢查

　　主要檢查患兒的神經(jīng)發(fā)育狀況。腦癱患兒主要表現(xiàn)為發(fā)育落后和解離 ，發(fā)育落后是腦癱患兒的必然癥狀，vojta認(rèn)為落后3個(gè)月即為異常。發(fā)育解離指發(fā)育上各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)育階段都與正常兒童有很大差距。腦癱患兒會(huì)有運(yùn)動(dòng)發(fā)育與精神發(fā)育之間的解離。

　　腦癱患兒的發(fā)育特征為3個(gè)月以上的發(fā)育遲緩和異常發(fā)育，即脫離正常發(fā)育路程，由異常的姿勢、運(yùn)動(dòng)模式?jīng)Q定的病態(tài)發(fā)育。腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育如抬頭、獨(dú)坐、爬、站、走顯著落后于同年齡兒童，同時(shí)還有原始反射的持續(xù)存在，姿勢反射出現(xiàn)推遲以及肌張力的改變，這些神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常可引起患兒運(yùn)動(dòng)方式和姿勢的改變。

　　（一）姿勢異常

　　有的患兒靜臥時(shí)即表現(xiàn)明顯的異常姿勢，有的患兒則在運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出明顯的姿勢異常。靜止時(shí)姿勢異常包括緊張性頸反射姿勢、角弓反張姿勢、偏癱姿勢等；運(yùn)動(dòng)時(shí)姿勢異常包括 舞蹈樣手足徐動(dòng)及扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性截癱步態(tài)、小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。

　　1．緊張性頸反射姿勢

　　是頭部位置變動(dòng)時(shí)，影響四肢肌張力、眼位的變化。分為對(duì)稱性緊張性頸反射姿勢與非對(duì)稱性緊張性頸反射姿勢。非對(duì)稱性緊張性頸反射姿勢在新生兒出生后1周左右出現(xiàn)，2～3個(gè)月呈優(yōu)勢，以后受上位中樞的控制而逐漸消失，若生后3個(gè)月仍然持續(xù)存在則為異常；對(duì)稱性緊張性頸反射姿勢出生后6個(gè)月仍存在則為異常。

　　2．偏癱姿勢

　　患兒常表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，而另一側(cè)肢體的廢用，左右肢體有明顯的不對(duì)稱。

　　3．角弓反張姿勢

　　患兒表現(xiàn)為四肢肌張力增高，頭背屈。

　　4．舞蹈樣手足徐動(dòng)姿勢

　　患兒表現(xiàn)為不自主的動(dòng)作，其運(yùn)動(dòng)常以舞蹈的形式或扭動(dòng)的形式，不間斷地出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)外觀顯的持續(xù)而松散，幅度大而無法控制。

　　5．共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

　　患兒呈醉漢步態(tài)，他們常不能保持一個(gè)固定的姿勢，當(dāng)站立時(shí)為維持站立姿勢，必須不停地進(jìn)行調(diào)節(jié)。

　　6．其他

　　2個(gè)月以后的小兒仍有手緊握拳現(xiàn)象，患兒上肢內(nèi)旋位，雙下肢呈硬性伸展、交叉，尖足位。有的患兒安靜時(shí)無明顯的姿勢異常，而當(dāng)檢查者突然扶患兒腋下，使其足底著床時(shí)，可見患兒下肢內(nèi)收、交叉，同時(shí)雙上肢內(nèi)收、內(nèi)旋。超過6個(gè)月的小兒仍不能呈現(xiàn)正常的坐位姿勢，而表現(xiàn)出特殊的異常坐位姿勢，如前傾坐位、后傾坐位等。

　　（二）反射異常

　　1．原始反射不消失

　?。?）覓食反射、吸吮反射：覓食反射指觸碰嬰兒口唇，嬰兒會(huì)出現(xiàn)張口尋找母親乳頭的動(dòng)作。吸吮反射指將手指或奶嘴放入小兒口腔內(nèi)，小兒會(huì)出現(xiàn)有節(jié)律地吸吮、咽下動(dòng)作。這兩種反射在足月新生兒都存在，新生兒期的反射或消失應(yīng)懷疑腦損傷，6個(gè)月后仍存在則為異常。腦癱患兒若兩種反射存在1年以上，提示攝食障礙。

　?。?）手抓握反射：指將手指從尺側(cè)放入嬰兒手中，其手指屈曲，會(huì)出現(xiàn)從中指→無名指→小指→拇指順序緊握；輕輕向上方拉時(shí)緊張性向上肢、頸部擴(kuò)延，幾乎可提起幾秒鐘，牽引反應(yīng)力量常常能達(dá)到提起患兒整個(gè)身體。該反射一般出生后2個(gè)月開始減弱，出生后4個(gè)月消失。

　?。?）緊張性頸反射：是頭部位置變動(dòng)時(shí)，影響四肢肌張力、眼位變化的反射，分為非對(duì)稱性緊張性頸反射與對(duì)稱性緊張性頸反射。

　　非對(duì)稱性緊張性頸反射是嬰兒仰臥位旋轉(zhuǎn)頭部時(shí)，顏面?zhèn)壬稀⑾轮旒埩υ龈叱缮煺刮?，后頭側(cè)屈肌張力增強(qiáng)，上、下肢屈曲。對(duì)稱性緊張性頸反射是嬰兒仰臥位呈頭部前屈時(shí)，上肢屈曲、下肢伸展；后仰時(shí)則上肢伸展、下肢屈曲。前者3個(gè)月后仍存在為異常，后者6個(gè)月后仍存在則為異常。

　?。?）緊張性迷路反射：指頭部位置變動(dòng)及其引起的重力方向改變時(shí)，出現(xiàn)四肢、軀干的肌張力緊張的反射。該反射在俯臥位表現(xiàn)出完全屈曲張力，仰臥位則表現(xiàn)為完全伸直能力。正常嬰兒陽性反射持續(xù)到4個(gè)月左右，4個(gè)月以后仍存在則為異常。

　　2．該出現(xiàn)的生理反射不出現(xiàn)

　　1、保護(hù)性伸展發(fā)射當(dāng)小兒受到突然的外力作用而致重心移動(dòng)時(shí)，其會(huì)伸展上肢做自我保護(hù)的動(dòng)作，這種反應(yīng)稱為保護(hù)伸展反射。若小兒lO個(gè)月后仍不出現(xiàn)該反射，則有病理意義。

　　2、背屈反射：從背后拉立位小兒使之向后方傾斜，其踝關(guān)節(jié)和足趾出現(xiàn)背屈的反射。正常小兒于15～18個(gè)月出現(xiàn)，若18個(gè)月后陰性為異常。

　　3．Vojta姿勢反射異常

　　Vojta姿勢反射是西德學(xué)者Vojta博士首先提出的用于嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育檢查及腦癱早期診斷的7種姿勢反射的總稱，其原理是依據(jù)小兒神經(jīng)發(fā)育的各個(gè)不同時(shí)期有不同的姿勢反射形態(tài)。如果運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡較生活年齡落后3個(gè)月以上或出現(xiàn)異常姿勢，則為早期診斷腦癱的重要臨床依據(jù)。依順序檢查患兒，參考正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。具體內(nèi)容見本節(jié)后所附內(nèi)容。

　　4．病理反射的引出

　　可引出的病理反射有Babinski征、C；haddok征、（）ppenhaim征及（~ordon征，這些反射在12個(gè)月以內(nèi)的健康嬰兒運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育沒有完善時(shí)也可為陽性，但2歲以后的小兒若還能夠引出這些反射則為病理狀態(tài)，代表錐體束受損害，可見于痙攣型腦癱患兒及徐動(dòng)型腦癱患兒。

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　　肌張力是指肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的肌肉緊張度，檢查方法是用觸摸患者肌肉硬度及被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)檢查者所感知的阻力來判斷。

　　小兒腦癱定義規(guī)定的姿勢、運(yùn)動(dòng)異常，實(shí)質(zhì)是損害了網(wǎng)狀結(jié)、基底核等肌緊張調(diào)節(jié)系統(tǒng)，皮質(zhì)脊髓束的損傷而導(dǎo)致牽張反射統(tǒng)異常，姿勢反射的異?；居捎诩埩Ξ惓！?/p>

　　肌張力異常主要表現(xiàn)為肌張力增高、降低或動(dòng)搖性。肌張力增高時(shí)肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增太，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍縮小。肌張力降低表現(xiàn)為肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減退，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍擴(kuò)大。肌張力的動(dòng)搖性指患兒安靜時(shí)肌緊張完全正常，但在隨意運(yùn)動(dòng)肌肉活動(dòng)時(shí)，肌緊張明顯增強(qiáng)，從低緊張到高緊張來回變化。

　　錐體束損害時(shí)所致的肌張力增高為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌與下肢的伸肌張力增高更為明顯，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力大，終了時(shí)阻力小，稱為折刀樣肌張力增高。錐體外系損害時(shí)所致的肌張力增高為強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌、屈肌張力均等增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所遇阻力是均勻的，故稱為鉛管樣肌張力增高。

　　無論腦癱患兒的肌張力是增高還是降低，都可以引出腱反射，這一點(diǎn)可與肌原性疾病相鑒別。