什么是輸尿管結石？

　　【概述】

　　輸尿管結石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結石。輸尿管結石大多為單個，左右側發(fā)病大致相似，雙側輸尿管結石約占2～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4。5∶1，結石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。輸尿管結石之上尿流均能引起梗阻和擴張積水，并危及患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。

　　【診斷】

　　輸尿管結石的正確診斷不僅是肯定有無結石，還要確定結石的大小、位置，兩側腎的功能和腎積水的程度，有無感染等。典型的腎絞痛與血尿是診斷的重要線索。在疼痛發(fā)作時肋脊區(qū)有壓痛、叩擊痛。女性輸尿管下端較大的結石能在陰道穹窿處觸及。 90%以上的輸尿管結石在尿路平片上可被顯示，草酸鈣顯示最佳，但需與腹腔淋巴結鈣化、盆腔內靜脈石、闌尾內糞石和骨島角相鑒別。靜脈尿路造影主要了解結石的部位和腎功能與有無積水，必要時行大劑量尿路造影及放射性核素腎圖檢查，均能進一步了解腎功能情況。膀胱鏡檢查與輸尿管插管在結石處受阻，并拍平片鈣化陰影在導管的同一平面，即能肯定輸尿管結石的診斷。陰性結石用空氣為對比劑作逆行造影攝片，則可顯示結石的存在。另外CT及B型超聲檢查有助于對X線平片不顯影結石的診斷。

　　【治療措施】

　　輸尿管結石的治療包括對癥治療、中藥治療、體外震波碎石與經內窺鏡摘石、手術取石等。

　　（一）對癥治療 主要是控制腎絞痛，在明確診斷后可用阿托品0。5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區(qū)亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）。亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。

　?。ǘ┲兴幣攀委?適于直徑在1cm以內、形狀橢圓、表面光滑的結石，腎盂造影無積水者。治則與用藥：有清熱利濕，如金錢草、海金砂等。清熱解毒，如黃柏、銀花、連翹等?；钛?、軟堅化濕，如三棱、莪術等。補腎如肉桂、附子、肉蓯蓉等。補氣補血如黨參、黃芪等。還有各種排石沖劑，應用方便。

　?。ㄈw外震波碎石 采用X線定位的Dornier型機治療，已由上段輸尿管結石擴大到輸尿管中、下段結石。上段輸尿管結石宜采用斜側半臥位，對于髂骨翼重疊部位的結石應采用俯臥位；下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率。雖然輸尿管全長各部位的結石可用體外震波粉碎，但在結石較小、體胖患者有時存在定位困難，部位深、耗能多等問題，與粉碎腎結石比較，粉碎輸尿管結石的難度相對較高，總的效果比腎結石差。因此，必須加強震波時的定位準確性，有困難者同時作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位。如能將結石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過結石者常易震碎與排出。相反，即使結石不大，而上面積水明顯，尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達結石下方，震波碎石效果常不佳。

　　對于輸尿管下段較小的結石，可經膀胱鏡進行輸尿管擴張、套石、管口剪開。近年應用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報告有40～78%的成功率，但值得注意的是術中可引起穿孔、撕裂等嚴重并發(fā)癥。

　　（四）手術切開取石 適應證是：①輸尿管存在狹窄者；②雙側或單側輸尿管結石嵌頓伴感染引起尿閉者；③結石較大，腎積水嚴重，腎功能很差者；④體外震波不能定位或震波失敗者；⑤臨床不能除外腫瘤或結核；⑥經濟因素。手術前2小時須拍尿路平片定位。

　　如為女性輸尿管下段較大結石，有時經陰道穹窿部檢查觸及結石，經按摩使結石排出。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　輸尿管結石和腎結石的癥狀基本相似。結石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在輸尿管中、上段部位的結石嵌頓堵塞或結石在下移過程中，常引起典型的患側腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內側、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐，有時血尿為肉眼可見。輸尿管膀胱壁間段最為狹小，結石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連，并且直接附著于后尿道，故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀。在不影響尿流通過的較大結石，可僅有隱痛，血尿也輕。在孤立腎的輸尿管結石阻塞或雙側輸尿管阻塞，或一側輸尿管結石阻塞使對側發(fā)生反射性無尿等情況，都可發(fā)生急性無尿，甚至腎功能不全。

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